注意事項:
1、委託代理人申請時,應檢附委任書或授權書。
2、法人不得擔任代理人。
3、申請時請填妥本表單,傳送後即電洽07-3368333-2838陳小姐確認傳送情形。本局受
 理後將另函請補正(簽名蓋章)。
4、申請人亦可下載本表單由申請人及代理人(委託代理人申請)簽名蓋章郵寄本局憑辦。
 (郵寄地址:高雄市四維3路2號3樓,高雄市政府法制局收)

線上申請陳述意見(言詞辯論)申請表

訴願案號

申請人

(必填)

申請陳述意見(言詞辯論)之身分: (必填,請擇一勾選,未符合上述資格者,依法不得申請陳述意見)
訴願人
參加人
利害關係人

申請陳述意見(言詞辯論)之方式: (必填,請擇一勾選)
到場陳述意見(言詞辯論)
視訊陳述意見(言詞辯論),地點:區公所  例如:茂林區公所

申請人

姓名或名稱

(必填)例如:王小明或大立公司、百立企業行  簽章

代表人

      例如:林大華           簽章

出生年月日

(必填)   例如:56/04/23

身分證字號

(必填)   例如:E222222222

住(地)址

(必填)

電話

(必填)   例如:07-3368333    簽章

代理人

姓名

出生年月日

   例如:63/04/23

身分證字號

  例如:E111111111

地址

  

電話

  例如:07-3368333

中華民國

備註:(參加人或利害關係人請敘明與本訴願案之關係