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訴願書

線上訴願程序於完成傳送後，為確保您的權益，請於當日上班時間，撥打本局3368333-2838 陳小姐，以做再次確認，感謝您的配合。如須列印，請填寫表單資料後，先按友善列印，再行傳送資料。
訴願人	姓名	姓名(*必填)
	職業	職業
	住所或居所	住所(*必填)
	電話	電話(*必填)
	E-mail	電子郵件(*必填)
代表人	姓名	姓名
	住所或居所	住所
	電話	電話
	E-mail	電子郵件
代理人	姓名	姓名
	住所或居所	住所
	電話	電話
	E-mail	電子郵件
原行政處分機關		原行政處分機關(*必填)
行政處分書發文日期及文號		行政處分書發文日期及文號(*必填)
訴願人收受或知悉行政處分之年月日		日期
訴願請求		訴願請求(*必填)
事實		事實(*必填)
理由		理由(*必填)
此　　致（原行政處分機關全銜）轉呈訴願管轄機關
訴願人		訴願人姓名(*必填)
代表人		代表人姓名
代理人		代理人姓名
中華民國 (必填) 年 (必填) 月 (*必填) 日

訴願案經受理後將依訴願法第三章第一節訴願之提起規定辦理

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訴願審議

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更新日期：110-10-26