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訴願書
線上訴願程序於完成傳送後,為確保您的權益,請於當日上班時間,撥打本局3368333-2838 陳小姐,以做再次確認, 感謝您的配合。
如須列印,請填寫表單資料後,先按友善列印,再行傳送資料。
訴願人
姓名
姓名(*必填)
出生年月日
出生年月日(*必填)
(必填)(例:100/01/01)
身份證字號
身份證字號(*必填)
職業
職業
住所或居所
住所(*必填)
電話
電話(*必填)
E-mail
電子郵件(*必填)
代表人
姓名
姓名
住所或居所
住所
電話
電話
E-mail
電子郵件
代理人
姓名
姓名
住所或居所
住所
電話
電話
E-mail
電子郵件
原行政處分機關
原行政處分機關(*必填)
行政處分書發文日期及文號
行政處分書發文日期及文號(*必填)
訴願人收受或知悉行政處分之年月日
日期
訴願請求
訴願請求(*必填)
事實
事實(*必填)
理由
理由(*必填)
此 致
(原行政處分機關全銜)轉呈
訴願管轄機關
訴願人
訴願人姓名(*必填)
代表人
代表人姓名
代理人
代理人姓名
中華民國
(*必填)
年
(*必填)
月
(*必填)
日
訴願案經受理後將依訴願法第三章第一節訴願之提起規定辦理
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