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線上申請訴願陳述意見(言詞辯論)

線上申請訴願陳述意見(言詞辯論)申請表

錯誤的姓名.

注意事項：
1、委託代理人申請時，應檢附委任書或授權書。
2、法人不得擔任代理人。
3、申請時請填妥本表單，傳送後即電洽07-3368333-3800陳小姐確認傳送情形。本局受
　理後將另函請補正(簽名蓋章)。
4、申請人亦可下載本表單由申請人及代理人(委託代理人申請)簽名蓋章郵寄本局憑辦。
　(郵寄地址：高雄市四維3路2號3樓，高雄市政府法制局收) 　
5、如須列印，請填寫表單資料後，先按友善列印，再行傳送資料。

訴願案號

案號(*必填) 案號資料過短或過長.

申請人

申請人姓名(*必填) 錯誤的姓名.

申請陳述意見(言詞辯論)之身分: (必填,請擇一勾選,未符合上述資格者,依法不得申請陳述意見)
身分(*必填)

訴願人

參加人

利害關係人

申請陳述意見(言詞辯論)之方式: (必填,請擇一勾選)
方式(*必填)

到場陳述意見(言詞辯論)

視訊陳述意見(言詞辯論)

地點：地點區公所

申請人

姓名或名稱

申請人姓名(*必填) 錯誤的姓名.

代表人

代表人姓名

出生年月日

出生年月日(*必填)
(必填)(例如：56/04/23）錯誤的出生年月日,例如：56/04/23.

身份證字號

身份證字號(*必填) 錯誤的身份證.

住(地)址

住(地)址(*必填) 地址資料過短.

電話

電話(*必填) 電話資料過短或過長.

代理人

姓名

代理人姓名錯誤的姓名.

出生年月日

出生年月日
(例如：56/04/23）錯誤的出生年月日,(例如：56/04/23）.

身份證字號

身份證字號錯誤的身份證.

地址

地址錯誤的地址.

電話

電話錯誤的電話.

中華民國
(*必填) 錯誤的年度,請用數字. 年
(*必填) 錯誤的月份,請用數字. 月
(*必填) 錯誤的日期,請用數字. 日

備註:（參加人或利害關係人請敘明與本訴願案之關係）備註

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